Medicamentos para el tratamiento de Mycobacterium Avium
Extraído de información en inglés: https://www.maclungdisease.org/mac-medicines/
El tratamiento de la MAC (Mycobacterium Avium Complex) requiere un régimen de múltiples medicamentos, ya que la MAC es resistente a la mayoría de los antibióticos comunes. El uso de uno o dos fármacos puede resultar en mutaciones de la MAC, lo que lleva a la resistencia a los medicamentos y por lo tanto se desaconseja el uso de un solo medicamento para su tratamiento.
El tratamiento estándar de la MAC recomendado por la Sociedad Torácica Americana (ATS) es una combinación de 3 o 4 medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)1. Estos medicamentos incluyen:
Claritromicina o Azitromicina
Rifampina o Rifabutina + Etambutol
Estreptomicina o Amikacina
Los tres primeros medicamentos son pastillas/cápsulas y pueden administrarse diariamente o tres veces por semana (lunes-miércoles-viernes). Durante el tratamiento con estos medicamentos, se deben realizar pruebas de laboratorio rutinarias para revisar el funcionamiento de los riñones y el hígado, además de un hemograma completo (CBC), al menos de manera rutinaria durante los primeros seis meses. Los pacientes que no responden a la terapia con los tres medicamentos estándar (claritromicina/azitromicina, rifampina/rifabutina y etambutol) suelen requerir medicamentos adicionales (como inyectables) que pueden ser efectivos. Para enfermedades extensas o graves, o aquellas que han fallado en la terapia, se añaden los inyectables, como la estreptomicina o la amikacina, durante los primeros 2 a 4 meses de tratamiento.
Recientemente, la amikacina ha estado disponible en forma inhalada, lo que causa menos toxicidad que la administración intravenosa (IV) o intramuscular (IM).
MEDICAMENTOS ESTÁNDAR
Claritromicina
La claritromicina pertenece a una clase de medicamentos conocidos como macrólidos. Se absorbe bien en forma de pastilla. Es metabolizada en el hígado y excretada en parte por los riñones, por lo que puede ser necesario reducir la dosis en pacientes mayores (la función renal disminuye con la edad), pacientes con bajo peso corporal y en aquellos con enfermedad renal conocida.
Los efectos secundarios más comunes son sabor metálico (amargo), pérdida de apetito, náuseas, vómitos y diarrea. También pueden ocurrir anomalías en las enzimas hepáticas, especialmente en pacientes que toman dosis superiores a 1000 mg por día.
La claritromicina nunca debe tomarse sola ni combinarse solo con un medicamento de quinolona (incluye ciprofloxacino y levofloxacino) para el tratamiento de la MAC debido al riesgo de que la MAC desarrolle resistencia a este medicamento. Generalmente se toma por vía oral a una dosis de 1000 mg diarios o 500 mg dos veces al día, o 1000 mg tres veces por semana (lunes-miércoles-viernes) en adultos.
Azitromicina
La azitromicina es una alternativa a la claritromicina dentro de los macrólidos y también se absorbe bien en forma de pastilla. Químicamente, los dos medicamentos son muy similares. Algunos pacientes que no toleran la claritromicina pueden tolerar la azitromicina, en parte porque tiene menos interacciones con otros medicamentos (es decir, se combina con otros medicamentos para causar menos efectos secundarios adversos).
La diarrea y el malestar gastrointestinal, incluidos el dolor abdominal y las náuseas, pueden ocurrir. También son posibles la pérdida de audición y los acúfenos (sonidos en los oídos) con la azitromicina. Estos efectos suelen ser reversibles cuando se detiene el medicamento o con dosis más bajas.
La azitromicina generalmente se toma por vía oral en dosis de 250-500 mg diarios o 500 mg tres veces por semana en adultos.
Rifampina (o Rifampicina)
La rifampina se absorbe bien por vía oral. Las anomalías mínimas en las pruebas de función hepática (LFTs) son comunes en pacientes que toman rifampina. Los pacientes alcohólicos que toman rifampina con daño hepático preexistente parecen ser especialmente propensos a desarrollar anomalías significativas en las enzimas hepáticas. También pueden ocurrir malestar gastrointestinal, incluidos náuseas y vómitos. Otros efectos secundarios como fiebre, rubor y picazón sin erupción también pueden ocurrir. Las anomalías sanguíneas como una disminución de las células que ayudan en la coagulación (plaquetas), conocida como trombocitopenia, pueden ocurrir. En casos raros, los pacientes pueden desarrollar un empeoramiento de la función renal llamado nefritis intersticial.
Debido a que el color naranja de las pastillas es absorbido por el cuerpo, la orina, saliva, esputo, lágrimas, sudor, semen y otros fluidos corporales pueden aparecer temporalmente de color naranja o rojo durante varias horas después de tomar el medicamento. Con dosis extremadamente altas, se ha descrito una condición conocida como “síndrome del hombre rojo”. También se debe enfatizar que las personas que toman rifampina no deben usar lentes de contacto blandos porque las lentes se mancharán de naranja de forma permanente.
La rifampina es una pastilla que se toma por vía oral en una dosis estándar de 300-600 mg diarios o 600 mg tres veces por semana en adultos.
Rifabutina
La rifabutina se absorbe bien por vía oral. El dolor muscular, la inflamación del ojo que causa dolor y visión borrosa, y una coloración amarilla de la piel pueden ocurrir en pacientes que toman dosis altas de rifabutina (más de 300 mg diarios). Aproximadamente un tercio de los pacientes que toman rifabutina tienen una baja cantidad de glóbulos blancos (estas son células que combaten infecciones), conocida como neutropenia. Esto es reversible y no se ha asociado con un mayor riesgo de infección. La incidencia de erupciones cutáneas, malestar gastrointestinal, incluidas náuseas y vómitos, y anomalías en las enzimas hepáticas es comparable a la de la rifampina, y al igual que con la rifampina, la rifabutina también puede producir una coloración temporal de orina, saliva, lágrimas y lentes de contacto de color naranja-rojo. Fiebre, escalofríos y una enfermedad “parecida a la gripe” a menudo ocurren con dosis altas del medicamento (generalmente diarias).
La rifabutina es una pastilla que se toma por vía oral en una dosis estándar de 150-300 mg diarios o tres veces por semana en adultos.
Ethambutol
El principal efecto tóxico del ethambutol está asociado con los nervios, incluida la inflamación del nervio óptico en el ojo (llamada neuritis óptica). Característicamente, los pacientes se quejan de visión borrosa (generalmente en ambos ojos) y a menudo tienen problemas con la discriminación de colores rojo-verde. Esto se considera una toxicidad y ocurre con dosis altas diarias del medicamento. (Las reacciones alérgicas, en contraste, pueden ocurrir con cualquier dosis del medicamento). La neuritis óptica inducida por etambutol es más probable en pacientes que toman 25 mg/kg/día de etambutol. La neuritis óptica inducida por etambutol parece ser más común en la terapia diaria que en la terapia tres veces por semana. Generalmente, después de suspender el medicamento, la condición mejora lentamente durante meses. Los pacientes que toman ethambutol deben someterse a pruebas oculares de base y deben contactar a su médico de inmediato si experimentan síntomas de visión borrosa u otros problemas oculares al suspender el medicamento.
Los malestares gastrointestinales, erupciones cutáneas o irritaciones, fiebre y dolores musculares son raros.
El ethambutol es una pastilla que se toma por vía oral según el peso del paciente en kilogramos y se administra a 15 mg/kg diarios o 25 mg/kg tres veces por semana.
Estreptomicina
La estreptomicina no se absorbe por vía oral y debe administrarse por inyección. Los principales efectos secundarios de la estreptomicina son problemas de equilibrio y toxicidad auditiva (en los oídos). Los pacientes que toman estreptomicina deben ser advertidos sobre la posibilidad de disminución de la audición, sonidos como zumbidos o grillos en los oídos (llamados tinnitus), problemas de equilibrio, entumecimiento o cosquilleo, fiebre y dolor de cabeza, y deben notificar a su médico si ocurre alguna de estas reacciones. También puede ocurrir daño renal, así como cambios en los recuentos sanguíneos, por lo que estos deben ser monitoreados de manera rutinaria mientras se usa este medicamento.
La estreptomicina se administra por inyección intramuscular y las dosis se basan en el peso corporal, la edad y la condición física del paciente. Aunque no está aprobada para uso intravenoso (IV), el medicamento puede administrarse de manera segura por este método cuando sea necesario, generalmente a través de un catéter central de inserción periférica (llamado PICC, por sus siglas en inglés).
Generalmente, la estreptomicina se administra 2 a 3 veces por semana, pero puede administrarse tan frecuentemente como diariamente en pacientes más jóvenes. La dosis promedio es de 500 mg por inyección en adultos. El medicamento no está fácilmente disponible en todas las farmacias. Generalmente se administra a pacientes con enfermedad grave o extensa, o aquellos que han fallado con el régimen estándar de tres medicamentos.
Amikacina
La amikacina es un aminoglucósido similar a la estreptomicina. No se absorbe por vía oral. Los efectos secundarios comunes al tomar amikacina son similares a los de la estreptomicina e incluyen sonidos en los oídos (tinnitus), pérdida de audición, mal equilibrio y daño/falla renal. La erupción es rara. La amikacina es un agente inyectable alternativo, pero tiende a ser más tóxica y más costosa que la estreptomicina. La dosis habitual en adultos es de 500 mg administrados dos a cinco veces por semana.
Recientemente, la amikacina inhalada (aerosolizada) se ha utilizado como un medicamento complementario para pacientes con MAC, especialmente para aquellos que han fallado con el tratamiento estándar. La dosis promedio es de 250 mg de 2 a 4 veces por semana durante 6 meses. No hay estudios publicados sobre los efectos secundarios o la efectividad de la amikacina administrada de esta manera.
MEDICAMENTOS PARA PACIENTES QUE FALLAN LA TERAPIA INICIAL
Clofazimina
La clofazimina se ha utilizado principalmente para el tratamiento de la lepra (Mycobacterium leprae). Sin embargo, a veces se usa para tratar pacientes con MAC, especialmente con cepas resistentes a los medicamentos o aquellos que han fallado la terapia estándar.
Los efectos secundarios más comunes son el malestar gastrointestinal, incluida la pérdida de apetito (anorexia), diarrea y dolor abdominal. Pueden ocurrir sequedad en la boca y la piel, y debido a que la clofazimina es un tinte, la pigmentación de la piel de color rojo-marrón a casi negro es un resultado común de la acumulación del medicamento. La dosis habitual en adultos es de 100 mg a 200 mg por vía oral diariamente.
Quinolonas
Los antibióticos quinolonas como ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina a veces se utilizan en el tratamiento de la MAC, aunque su efectividad es menos que óptima y se debe instruir al paciente para que no tome una quinolona sola o solo con zithromax o biaxin. Los efectos secundarios como mareos, diarrea, náuseas y anorexia no son infrecuentes. Su eficacia no es ampliamente conocida en el tratamiento de la MAC.
Estos antibióticos generalmente se administran en forma de pastilla en la dosis recomendada por el fabricante para adultos, que varía entre 400-750 mg diarios.
Rifabutina
En pacientes que inicialmente toman rifampina y no logran negativizar su esputo, se considera el uso de rifabutina como un reemplazo de la rifampina. (Ver información anterior bajo medicamentos estándar).